上面的分析实际上已经表明，开征健康税的实质，在相当大的程度上是以强制的方式，让两亿多“灵活就业人员”多缴纳一些医保费用，从而一方面增加医保基金收入，另一方面帮助地方政府卸下为医保提供补贴的（至少一部分）财政负担。

更重要的是，给定当前城乡居民收入差距、地区医疗资源分布不均衡的现实条件，在边际上看，开征健康税很可能会导致这样一个后果：让两亿多“灵活就业人员”出钱，提高城市收入较高的群体的医保待遇，而农村的老年人等弱势群体的医保待遇在相对意义上反而可能会下降，从而造成更大的不公平。

这里的机制不难理解：农村的老人，由于没有什么收入、所在地区医疗资源不足，再加上看病不便（如路途遥远、“去城里连方向都转不过来”等），接受医疗服务的机会比城里人（尤其是退休或离休的城里人）要少得多，因此他们实际能够享受到的医保待遇，相对来说也就比城里人少得多。

事实上这也就意味着，在一定程度上，从农村到城里“灵活就业”的年轻人所要缴纳的健康税，将会更多地用在城市人身上，而不是自己年老的父母身上。用上面举的那个假想的家庭来说，就是夫妇二人多交的那些医保费用，相对来说将更多地用于提高城里人（尤其是退休或离休的城里人）的医保待遇，而不是用于提高自己的父母子女的医保待遇。这似乎很难说促进了公平。

对此，虽然一时无法从现有的统计数据中找到直接的证据，但是间接的证据还是不难找到的。

《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2023年职工参保人员待遇享受人次达25.3亿人次，居民医保参保人员享受待遇26.1亿人次。

另外，住院率和住院费用的对比也提供了间接证据。2023年，职工医保参保人员住院率21.86％，其中在职职工住院率为11.93％，退休人员住院率为49.02％。次均住院费用为12175元，次均住院床日9.8天。相比之下，居民医保参保人员住院率为20.7％，次均住院费用7674元，次均住院床日8.8天。

注意到居民医保参保人数几乎是职工医保的3倍，同时居民医保参保人员中农村居民占到了多数，上面这些数字无疑可以说明不少问题。

而且，这种实质不公平还可能因为医保控费而进一步恶化。例如，医保控费的一个重要方面是药品、药械的集中采购，而集中采购的一个后果是许多高效药物不再进入医保或者只在部分大城市的大医院可以获得，那么农村居民将可能会面临更加不公平的处境。

最后顺便再提两点。

首先，将自愿缴纳的医保费用改为强制性的税收，必须慎之又慎，因为这意味着个人选择权的极大压缩，而个人选择权的缩小，不可能没有其他后果。

其次，“健康税”这个提法本身，也可能是不太恰当的。因为在经济理论和公共政策领域，健康税这个术语向来有其明确的含义，指的是适用于烟草、酒精和含糖饮料等有可能危害健康的产品的消费税。

在讨论要不要通过税收途径来筹集医保基金时，直接用“医保税”可能都要比用“健康税”合适得多。但是，也许健康税更能吸引眼球吧。

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编辑｜刘军